Контузия: что это такое на самом деле и в чем выражается
«Контузия» — слово из военных фильмов и мемуаров фронтовиков. «Его контузило», «он после контузии заикался», «контуженный». В массовом сознании контузия — что-то среднее между ранением и нервным срывом: человека оглушило взрывом, он отлежался, потом пришёл в себя. Иногда — с последствиями на всю жизнь. Иногда — без. Никакой ясности. Между тем в медицине всё чётко, и контузия — вполне конкретное, строго определённое поражение, которое может быть куда опаснее пулевого ранения. Потому что пуля оставляет след, а контузия часто не оставляет ничего — кроме поломанной нервной системы.
Что такое контузия: три значения одного слова
Слово происходит от латинского contusio — «ушиб». Но в медицине оно имеет три разных значения, и путать их — грубая ошибка.
Первое — контузия головного мозга, синоним ушиба головного мозга. Это разновидность черепно-мозговой травмы, при которой повреждаются клетки мозга: возникают кровоизлияния, разрывы нервных волокон, очаги размозжения мозговой ткани. В отличие от сотрясения (коммоции), при котором структурные изменения минимальны и обратимы, контузия оставляет след — органическое повреждение, которое видно на томографии.
Второе — общая контузия, или акубаротравма. Это поражение всего организма ударной волной взрыва, при котором внешних ран может не быть вообще. Именно это значение чаще всего имеют в виду, когда говорят о «контузии» в военном контексте. Человека оглушило взрывной волной — нет ни пули, ни осколка, но мозг, лёгкие, уши и внутренние органы повреждены.
Третье — контузия органа: глаза, уха, сердца, лёгкого. Локальное повреждение от механического воздействия или перепада давления. Контузия глаза, например, составляет около 32% всех травматических повреждений органа зрения.
Сотрясение и контузия: в чём разница
Граница между сотрясением и контузией — одна из самых тонких в неврологии. Если коротко: при сотрясении мозг «вздрогнул» и пришёл в себя; при контузии — пострадал физически.
Сотрясение (коммоция) — это функциональное, обратимое нарушение. Кратковременная потеря сознания (секунды, редко минуты), головная боль, тошнота, головокружение. На КТ — ничего. Очаговых симптомов нет. Через несколько дней всё проходит.
Контузия — это уже структурное повреждение. Есть очаг размозжения мозговой ткани. Есть кровоизлияние. Есть очаговая неврологическая симптоматика: парезы, нарушения речи, расстройства зрения. Потеря сознания длится дольше — от десятков минут до недель. На КТ — видимые изменения. Восстановление неполное, остаточный неврологический дефицит остаётся навсегда.
Статистика: на долю сотрясений приходится 70–80% закрытых черепно-мозговых травм. Контузии — оставшиеся 20–30%. Из них 49% — средней тяжести, 33% — лёгкие, 18% — тяжёлые.
Ударная волна: невидимое оружие
Главная причина общей контузии — взрыв. Ударная волна — это стенка сжатого воздуха, движущаяся со сверхзвуковой скоростью. При взрыве взрывчатки типа C4 давление на фронте волны может превышать 4 миллиона фунтов на квадратный дюйм (около 30 гигапаскалей). Человеческое тело принимает этот удар мгновенно.
Организм — не однородная среда. Он состоит из тканей разной плотности: плотных (мышцы, кости) и полых, заполненных газом (лёгкие, среднее ухо, кишечник). Когда ударная волна проходит через тело, она создаёт так называемые «стресс-волны» — продольные волны, движущиеся со сверхзвуковой скоростью. На границе между плотной тканью и газовой полостью возникает эффект, который физики называют «spalling» — скалывание: поверхность более плотной ткани фрагментируется. Кровь выдавливается в газовые полости. Газосодержащие структуры — альвеолы лёгких, ячейки внутреннего уха — имплодируют, схлопываются внутрь.
Второй тип — «сдвиговые волны»: поперечные, более медленные, но более разрушительные. Они возникают из-за разницы в ускорении и замедлении тканей разной плотности. Сдвиговые волны буквально разрывают органы и ткани на границе сред.
Что именно страдает
Лёгкие — орган-мишень номер один. Баротравма лёгких — самая частая причина смерти от первичного взрывного повреждения. Ударная волна сдавливает лёгкие между позвоночником, грудной стенкой и диафрагмой, которую снизу подпирают органы брюшной полости. В лёгочной ткани возникают кровоизлияния — характерный рисунок: чередование тёмно-красных полос, соответствующих рёбрам, и беловато-розовых, соответствующих межреберьям.
Давление во фронте ударной волны 34,5 кПа — порог разрыва барабанной перепонки. 170–200 кПа — порог повреждения лёгких. 345–400 кПа — начало тяжёлых лёгочных повреждений. 500–1000 кПа — 99-процентная летальность.
Уши — орган-мишень номер два. Разрыв барабанной перепонки, кровоизлияние в полость внутреннего уха, отрыв или смещение слуховых косточек. Результат — шум в ушах, снижение слуха, в тяжёлых случаях — полная глухота и потеря вестибулярной функции. Кровотечение из уха — классический признак взрывной контузии.
Головной мозг. Вопреки распространённому мнению, прямое поражение мозга ударной волной спорно. Судебно-медицинские исследования показывают: «контузии» в традиционном понимании чаще следует отнести к последствиям отбрасывания тела и соударения головы с твёрдыми предметами. Однако ударная волна вызывает и прямое повреждение — диффузное аксональное: резкое ускорение-торможение головы рвёт аксоны — длинные отростки нейронов, образующие проводящие пути мозга. Летальность при тяжёлом диффузном аксональном повреждении — 80–90%. Выжившие часто остаются в вегетативном статусе: жизненные функции сохранены, высшая нервная деятельность утрачена.
Глаза. Прямой удар по глазному яблоку вызывает смещение всех структур назад — а поскольку глаз замкнут и заполнен несжимаемой жидкостью, это приводит к резкому растяжению фиброзной капсулы вширь. От небольшого кровоизлияния в веки до разрыва и разрушения глазного яблока — спектр зависит от силы удара. Даже незначительные воздействия воздушными ударными волнами имеют кумулятивный эффект: со временем они повреждают сетчатку и зрительный нерв.
Три степени тяжести
Лёгкая степень. Потеря сознания до 10 минут. Оглушение, сонливость, тошнота, иногда рвота, головная боль, головокружение, амнезия на события до травмы. Возможны разный диаметр зрачков, асимметрия рефлексов, лёгкое снижение силы в конечностях на одной стороне. Симптомы держатся 2–3 недели.
Средняя степень. Сознание утрачивается на 4–5 часов. Сильнейшая головная боль, многократная рвота. Глубокая амнезия — на все события до и после травмы. Дезориентация в течение нескольких суток. Повышение температуры, артериального давления, пульса. Возможны парезы конечностей, нарушения речи (человек понимает речь, но не может говорить). Симптомы держатся до полутора месяцев.
Тяжёлая степень. Бессознательный период — недели. Психомоторное возбуждение, температура выше 40°C, судороги, нарушения ритма сердца, скачки артериального давления. Расстройства глотания, зрения, рефлексов. Полное выздоровление невозможно — остаётся неврологический и психический дефицит.
Постконтузионный синдром: когда травма не уходит
Даже после лёгкой контузии 5–50% пострадавших испытывают симптомы, которые длятся месяцами и годами. Это постконтузионный синдром: головные боли, головокружение, шум в ушах, снижение памяти и концентрации, раздражительность, нарушения сна, повышенная чувствительность к свету и звуку, скачки давления, потливость, сердцебиение.
Синдром коварен тем, что его часто списывают на стресс, усталость или психосоматику. Между тем причина — физическая: изменился тонус сосудов, нарушилась вегетативная регуляция, повысилось напряжение мышц шеи и головы, пострадал венозный отток. Травма давно позади, а её эхо звучит.
В отдалённом периоде после тяжёлой контузии возможны эпилептиформные припадки. У 13% пациентов после хирургического лечения черепно-мозговой травмы развивается эпилепсия. Риски постоянных головных болей, энцефалопатии и деменции также повышены.
«Светлый промежуток»: час, который обманывает
При очаговом ушибе мозга с образованием гематомы возможен так называемый «светлый промежуток» — период до 24 часов, когда пациента ничего не беспокоит. Человек приходит в себя, чувствует себя нормально, иногда даже отказывается от госпитализации. А в это время кровь продолжает изливаться в череп. Когда объём гематомы достигает критического, симптомы нарастают лавинообразно — и помочь уже не всегда возможно.
Невидимое ранение
Контузия — это травма без видимых следов. Человека ударила взрывная волна — ни царапины, ни капли крови. Он пришёл в себя, встал, пошёл. А через три дня — судороги. Или через месяц — непроходящая головная боль. Или через год — эпилепсия. Или — ничего, и он проживёт долгую жизнь, лишь иногда жалуясь на шум в ушах.
В этом — главное коварство контузии. Рану видно. Перелом видно. Контузию — нет. Она бьёт по тому, что нельзя ни увидеть, ни пощупать: по нейронам, аксонам, сосудам, барабанной перепонке, альвеолам. Человек кажется целым — а внутри разрушение. Поэтому контузия, в отличие от ранения, требует обязательного обследования — даже если пострадавший уверяет, что всё в порядке. Особенно если уверяет.
