Боль земли

У нас вот хотят закрывать «Макдональдсы», потому что инспекция выявила, что они вредные, и грозят здоровью. А на 90% территории России таких заведений нет, зато есть фельдшерские пункты, которым не помешала бы какая-никакая инспекция, поскольку если они вообще существуют, то ситуация с ними: «ужасно, но пока хотя бы есть».

Тукаева Анор Рашитовна, аналитик Лаборатории муниципального управления, исследует проблемы здравоохранения в провинции. Собирая материал для диссертаций, проводила полевые исследования в 12 субъектах Российской Федерации (Алтайский край, Архангельская область, Ивановская область, Кировская область, Костромская область, Ленинградская область, Новосибирская область, Пермский край, Республика Башкортостан, Республика Алтай, Республика Татарстан, Саратовская область), — это 116 муниципальных образований, в том числе 29 муниципальных районов, 5 городских округов, 20 городских поселений, 81 сельское поселение.

Как все было: приезжали вы в деревню, и…?

Я занималась исследованием здравоохранения в малых городах с 2006 года – более 7 лет. За это время очень много регионов удалось исследовать. Столичные города мы практически не затрагивали, исследовали в основном малые города и сельские поселения. Как правило, механизм исследований был такой: мы приезжали группой студентов-магистрантов сначала в центр муниципального района (это мог быть какой-нибудь городок или сельское поселение) и оттуда уже, изучив районную больницу как ядро муниципального здравоохранения, разъезжались по деревням и селам, которые относились к этой больнице. Разговаривали с работниками, начиная с главного врача больницы и заканчивая фельдшерами и самим населением – узнавали, насколько они удовлетворены качеством оказания медицинской помощи и ее доступностью. А уже в деревнях, поскольку население там совсем маленькое, кого встречали, с тем и разговаривали.

А с тех пор что-то изменилось?

Только формально. Интерес наших исследований в том, что они затрагивают время до исчезновения самого муниципального здравоохранения. Дело в том, что с изменением законодательства муниципальное здравоохранение по сути было упразднено, поскольку сейчас все полномочия переведены обратно в регионы, и все вопросы решаются в региональных столицах, включая распределение средств и т.п. Более того, мы затронули еще тот период, когда учреждения здравоохранения являлись отдельными юридическими единицами, а сейчас они все объединяются, укрупняются и оптимизируются – то есть мы застали сам ход изменения здравоохранительной системы. Сейчас уже не говорим «муниципальное» здравоохранение, сейчас говорим «государственное».

И что вы увидели?

Основных выводов, которые дали исследования, несколько. Главный – в малых городах и сельских поселениях медицинская помощь труднодоступна. То есть получается, что существуют две позиции восприятия системы здравоохранения. Одна – это государственный взгляд «сверху» на проблему, но там не воспринимается ничего, кроме голой официальной статистики. При этом предполагается, что в муниципалитете есть инфраструктура, есть дороги, специалисты, ресурсы и т.д. И априори все то, что формируется сверху, формируется без учета реальных потребностей. Никто не едет в деревню, чтобы посмотреть, как это реализуется на самом деле.

А на самом деле?

Есть второй взгляд – взгляд «снизу». Если мы посмотрим на ситуацию глазами человека, который живет в селе, в котором есть ФАП (фельдшерско-акушерский пункт, обычно их состояние совсем удручающее), то картина будет совсем другая. Чтобы обычному человеку попасть к специалисту или, усложним задачу, к узкому специалисту, ему нужно: а) попасть к самому фельдшеру, б) фельдшер должен направить его к врачу общей практики либо напрямую в центральную районную больницу, в) человек должен добраться из села в город (а транспорта нет, как правило, дорог тоже нет)… Нельзя рассматривать систему сельского здравоохранения без учета сельских особенностей: отсутствия дорог, отсутствия телефонной связи, электричества, газа и прочего, прочего, прочего. И как добраться человеку из села в центр района? Иногда нет даже транспортного сообщения. Муниципальный транспорт уже закрылся, поскольку это нерентабельно, а значит остаются только такси или попутки, либо пешком или на велосипеде.

Хм…

Это один момент, а есть и еще другой. Поскольку специалистов сокращают везде (это повсеместная тенденция), то по нормативам считается, что врачей у нас много, значит их нужно урезать. Еще одна важная проблема – старение кадров. Даже в центральном городке муниципалитета население в очередях стоит, то есть что-то там неправильно посчитано, нормативы не отвечают реальным потребностям. Вот человек в очереди, чтобы попасть к терапевту. А терапевт-то должен направить к узкому специалисту. А он направит его не в этот момент и не через 5 минут, он направит его через день, через два, а там тоже очередь… Опять дорога домой до села.

А скорая помощь, получается, тоже не доедет?

Если человеку, который живет в селе, вдруг необходима экстренная помощь, то он сам должен вызвать скорую (по идее), ведь любой гражданин имеет право на оказание экстренной медицинской помощи. Так да не так, потому что существуют (в некоторых регионах негласные правила), в некоторых это даже где-то прописано то, что пациент сам вызвать скорую не может. К нему сначала должен прийти фельдшер и подтвердить необходимость этого вызова. Еще тут нужно понимать, что фельдшер обычно обслуживает сельские поселения вокруг своего села в радиусе 5-15 км. Машины нет чаще всего, велосипеда тоже может не быть. И вот, допустим, в селе, в котором нет ФАПа произошел какой-то случай, звонят фельдшеру, говорят: «Так и так, нужна скорая помощь».

Почему так плохо?

В центре района всего, допустим, 5 машин, которые должны обслуживать весь район протяженностью 100 км. Если они эти 5 машин будут гонять по всему району, то от машин ничего не останется. А в городе больше пациентов, и они экстренную помощь чаще заказывают. К ним скорая приедет без фельдшера. То есть ресурс скорой помощи экономят.

Сколько людей от этого умирает?

Никто не ведет статистику несчастных случаев, которые происходят из-за такой системы. Более того, никто не изучает то, что происходит в селе. Я не знаю других крупных исследований, кроме тех, которые мы вели в рамках нескольких грантов. Ситуация критическая. И мы не говорим уже о какой-нибудь узкоспециализированной помощи, которую могут оказать только в столичных городах, можно только представить насколько это сложно.

А как же ОМС?

Система ОМС почти не работает, сельскому жителю от нее ни горячо, ни холодно. Большинство ФАПов по ОМС работать не могут, оно рассчитано на то, что пациенты будут приносить прибыль. А если пациентов мало, то они априори не принесут. Соответственно, они работают только при госфинансировании. А госфинансирование означает, что центральная районная больница, которая распределяет деньги в свои подразделения, естественно аккумулирует эти деньги себе, потому что у нее больше население, больше потребности в аппаратуре, больше штат медицинских сотрудников и т.д. А все остальное финансируется по остаточному принципу, поэтому ФАПы – это отживающие структуры, которые тем не менее безумно необходимы населению. Без них население потеряет доступ вообще к любой помощи.

Тут вот предложили ввести омбудсмена по здравоохранению…

Я думаю, этот человек будет решать какие-то разовые вопросы, какие-то яркие проблемы. Наверное, будет больше пиара. Реальная польза будет тоже, но в каких-то отдельных случаях. Система от этого не изменится, а в ней самая большая проблема. Эти проблемы никакой омбудсмен не решит.

А кто решит?

Для улучшения ситуации нужно применять несколько мер. Во-первых, необходимо изучение. Восприятие государством этой ситуации должно быть не на уровне статистики, которая не затрагивает сельскую местность. Статистика должна быть усовершенствована абсолютно точно, нынешняя вообще не отражает жизнь страны. Нужно начинать с достоверности информации, нужно быть честными по отношению к своему народу и отвечать за принимаемые меры. Во-вторых, это налаживание диалога «низа» с «верхом», чтобы это не было перекидыванием ответственности, чтобы это не было традицией отписок – лишь бы не шумели, лишь бы загладить, затереть проблему. Если приходит письмо от какого-то сельского жителя или фельдшера, в котором говорится о такой-то проблеме, то нужно разбираться всерьез. Статистика – диалог – изучение – анализ.

Читайте наши статьи на Дзен